Hormon- und Chemotherapie bei Metastasen
Die systemische medikamentöse Behandlung des Prostatakrebses kann vorsorglich erfolgen (s. primäre oder adjuvante Hormontherapie) oder erst dann, wenn Metastasen vorliegen und eine lokale Behandlung wie eine Operation oder Bestrahlung nicht mehr wirken oder aber noch nicht notwendig sind.
Die Hormontherapie kann das Wachstum des Krebses über einen längeren Zeitraum behindern, den Patienten aber nicht heilen. Die Hormontherapeutika wirken indirekt durch Unterdrückung oder Hemmung des männlichen Hormons Testosteron (ADT = Androgen deprivation therapy). Es gibt verschiedene Möglichkeiten: Hodenentfernung (wird kaum noch durchgeführt), Antiandrogene oder LHRH-Agonisten oder LH-Antagonisten, teilweise auch in Kombinationen von Antiandrogenen und LH- Beeinflussungen)
Die antihormonelle Therapie ist eine Basistherapie und bei allen Prostatakrebsen, die nicht durch örtliche Maßnahmen geheilt werden können, gleich. Diese Basistherapien haben in der überwiegenden Zahl der Patienten nur eine Wirkung von einigen Jahren. In der Zeit ihrer Wirkung spricht man von einem kastrationsnaiven Prostatakarzinom. Wenn die Wirkung nachlässt, spricht man von einem kastrationsrefraktären (früher hormonrefraktären) Prostatakarzinom. Alle weiteren Therapien haben die Basistherapien als Grundlage auch wenn ihre primäre Wirkung nachgelassen hat, auch wenn die weiteren Therapien zusätzliche antihormonelle Therapien sind. Gleiches gilt für die Chemotherapie.
1. Metastasierter Prostatakrebs mit ganz wenigen Metastasen
Hier sind in besonderen Fällen örtliche Behandlungen des Prostatakrebses sinnvoll. Dies kann die operative Behandlung der Prostata oder auch die örtliche Bestrahlung durch die verschiedenen Bestrahlungsmethoden beinhalten. Falls nur ein oder zwei einzelne Organmetastasen durch empfindliche Methoden nachweisbar sind, ist eine lokale Behandlung dieser Metastasen zu erwägen. Lymphknotenmetastasen werden normalerweise im Zusammenhang der Prostataentfernung behandelt. Sie können auch bestrahlt werden. Es zeichnet sich ab, dass auch eine örtliche postoperative Bestrahlung der Prostata mit anschließender Lymphknotenbestrahlung, ohne dort Metastasen nachgewiesen zu haben, Vorteile bringt.
Zusätzlich sind die antihormonellen Behandlungen notwendig
Hier werden Behandlungen angeboten, die das Wachstum des Krebses über einen längeren Zeitraum behindern können. Sie wirken indirekt durch Unterdrückung oder Hemmung des männlichen Hormons Testosteron. (ADT = Androgen deprivation therapy) Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten: Hodenentfernung (wird kaum noch durchgeführt), Antiandrogene oder LHRH-Agonisten oder LH-Antagonisten, teilweise auch in Kombinationen von Antiandrogenen und LH- Beeinflussungen)
2. Prostatakrebs, der lokal weiter fortgeschritten ist oder Prostatakrebs mit reichlichen Metastasen in den Lymphknoten, inneren Organen oder Knochen.
Dieser Krebs kann bei Beginn der Diagnose gefunden werden. Dann spricht man von einem primär metastasierten Prostatakrebs. Er kann sich aber auch erst bei erfolgloser örtlicher Therapie einstellen.
Ein fortgeschrittener Prostatakrebs kann nicht durch chirurgische Behandlung oder Strahlentherapie geheilt werden. (Dennoch ist auch hier in besonderen Fällen eine zusätzliche örtliche Behandlung durch Operation oder Bestrahlung sinnvoll). Stattdessen werden Behandlungen notwendig, die das Wachstum des Krebses über einen längeren Zeitraum behindern können. Sie wirken indirekt durch Unterdrückung oder Hemmung des männlichen Hormons Testosteron. (ADT = Androgen deprivation therapy) Hier gibt es verschiedene Möglichkeiten: Hodenentfernung (wird kaum noch durchgeführt), Antiandrogene oder LHRH-Agonisten oder LH-Antagonisten, teilweise auch in Kombinationen).
Der weiter fortgeschrittene Prostatakrebs wird eingeteilt in
Primär metastasierter Prostatakrebs.
- mit geringer Metastasierung. Hier wird nur eine einfache antihormonelle Therapie durchgeführt. Wenn diese Therapie nicht ausreicht (PSA steigt wieder an), der Tumor also kastrationsresistent ist, wird eine zusätzliche Therapie mit einem weiteren antihormonellen Medikament durchgeführt. Diese Kategorie wird in letzter Zeit durch bessere diagnostische Methoden zunehmend eingeschränkt. Sie wird dann der Kategorie „primäres Prostatakarzinom mit ausgedehnter Metastasierung“ zugeschlagen.
Zurzeit gibt es zwei Klassen der zusätzlichen antihormonellen Medikamente:
a. Synthesehemmer (Z.B. Abiraterone). Hier wird die Synthese des Testosterons in allen Bildungsstellen gehemmt (Hoden, Nebennieren und auch in der Prostatakrebszelle selbst)
b. Testosteronblocker (z.B. Enzalutamid). Hier wird der Testosteronrezeptor in der Prostatazelle geblockt. Zusätzlich wird das Wachstumssignal von dem Testosteronrezeptor in den Zellkern geblockt)
- mit ausgedehnter Metastasierung. Hier wird sofort mit einer zusätzlichen intensiveren antihormonellen Therapie oder auch gleich mit einer zusätzlichen Chemotherapie begonnen. Beides führt häufig zu einer zusätzlichen jahrelangen Lebensverlängerung. Ob zunächst die zusätzliche Chemotherapie oder zunächst die zusätzliche antihormonelle Therapie durchgeführt werden sollte, ist noch Gegenstand von Diskussionen. Wegen der besseren Verträglichkeit wird meist mit der zusätzlichen antihormonellen Therapie begonnen. Die frühzeitige Chemotherapie und die frühzeitige zusätzliche antihormonelle Therapie ist beides noch nicht in den deutschen Leitlinien aufgeführt. Sie müssen deshalb von den Krankenkassen individuell zunächst genehmigt werden, was aber anhand der Studienlage oft gelingt.
Metastasierter Prostatakrebs bei Fortschreiten der Erkrankung.
Hier wird zunächst die antihormonelle Therapie intensiviert und später eine Chemotherapie mit Docetaxel durchgeführt. Wenn diese Therapie erfolglos ist, ist die Alternative eine Chemotherapie mit Cabazitaxel.
Es gibt aktuell 3 Chemotherapeutika zur Behandlung des Prostatakrebses
a. Docetaxel (Taxotere) Es führt zu einer Verzögerung des Krankheitsprozesses und zu einer Lebensverlängerung
b. Cabazitaxel (Jevtana). Es wird bei ungenügender Wirksamkeit des Docetaxel verabreicht.
c. Mitoxantron (es führt zu einer Linderung von Krankheitssymptomen)
Die in letzter Zeit beobachteten Erfolge mit der Immuntherapie bei anderen Tumoren sind beim Prostatakarzinom noch im Anfangsstadium. Weitere Studien werden durchgeführt, insbesondere mit Pembrolizumab. Die Nebenwirkungen der Immuninhiboren (auch "Checkpoint-Inhibitoren" genannt) sind noch nicht vollständig bekannt. Da sie die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen, werden oft Symptome verschiedenster Auto-Immun-Erkrnakungen als Nebenwirkungen beschrieben.
Die Therapien des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms haben sich in den letzten Jahren in immer kürzeren Abständen verbessert. Manche Therapien haben in Studien Erfolge gezeigt, sind aber noch nicht zugelassen. Alle Behandlungen sind auch nicht nebenwirkungsfrei und sehr teuer. Wenn der behandelnde Arzt begründete Erfolgsaussichten sieht und alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft sind, wird er einen Antrag für diese Therapien bei der Krankenkasse stellen.
Eine weitere Form der systemischen Therapie zeichnet sich ab. Es ist die „Innere Bestrahlung“, bei der ein Antikörper gegen Rezeptoren auf der Prostatakrebszellwand mit einem strahlenden Isotop beladen. Der Antikörper sucht sich die Prostatazelle und bestrahlt sie direkt. Auch diese Behandlung ist in den Anfangsstadien und noch lange nicht zugelassen.
Die Wirkungsweise (aus Sicht des Patienten) und das theoretische Indikationsspektrum sind analog zur Hormon- und Chemotherapie zu sehen.